Inschrijfformulier Het is mogelijk om u hieronder online in te schrijven. Inschrijfformulier Stap 1 van 2 50% PersoonsgegevensAchternaam(Vereist) Voorletters Roepnaam(Vereist) Geboortedatum(Vereist) DD slash MM slash JJJJ Straatnaam(Vereist) Huisnummer(Vereist) Postcode(Vereist) Woonplaats(Vereist) Telefoonnummer(Vereist)E-mail(Vereist) Zorgverzekeraar(Vereist) Polisnummer(Vereist) BurgerServiceNummer(Vereist) Per wanneer wilt u zich inschrijven? Gaat u samenwonen met iemand die al is ingeschreven in bij huisartenpraktijk Dalen? ja nee Met wie (naam en geboortedatum graag) Bij welke apotheek in de omgeving gaat u zich inschrijven?(Vereist)Gebruikt u medicatie(Vereist) ja nee Welke medicatie gebruikt u?Bent u jonger dan 60 jaar en kreeg u van uw vorige huisarts een oproep voor de griepvaccinatie? ja nee Zo ja, met welke indicatie? Bent u zwanger, Zo ja hoeveel weken? Heeft u een allergie voor medicatie ja nee Van welke medicatie hebt u een allergie?Wilt u gereanimeerd worden? ja nee Heeft u niet reanimeer verklaring? ja nee Naam vorige huisarts: Adres vorige huisarts Woonplaats vorige huisarts Geeft Huisartenpraktijk Dalen toestemming voor het opvragen van uw medische dossier bij uw vorige huisarts? JA NEE Ik geef toestemming aan Huisartsenpraktijk Dalen om mijn gegevens beschikbaar te stellen voor raadpleging door andere zorgverleners via het LSP (Zie folder ‘Volg je zorg’)(Vereist) Ja nee Overige opmerkingenRecaptchaNameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.